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                航海知识

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                疟疾的防治

                 4 月 25 日是国际卫生组织世界疟疾日的活动日,提醒世人每年可因疟疾而死亡上百万人,抵抗力弱的非洲儿童染病死亡率高达 20%,此刻已是南半球的夏季,我们不得不重视疟疾对我们船员健康的影响。

                一、疟疾是怎样传染的

                疟疾是以按蚊为媒介,由疟原虫引起的一种传染病。引起疟疾的疟原虫是通过蚊子叮咬吸血进入人体的。

                1.疟疾传播的三个基本环节

                疟疾的发生和流行必需要有三个基本环节,即传染源、传染媒介和易感人群。传染源即带有疟原虫配子体的疟疾病人;传染媒介是吸疟疾病人血后带有感染子孢子的按蚊;易感人群即为健康人,被有感染性的按蚊叮咬后即可得病。三者的关系好比种子、播种者和土壤,三者缺一不可。也就是说,三个环节同时存在,疟疾流行才有可能发生;缺少其中任何一个环节,疟疾流行即告终止。

                2.人们是如何感染疟疾的

                当蚊子叮咬某个人的时候它吸人的血,如果这个人是疟疾病人,他(她)血中的疟原虫将被吸进蚊子体内。疟原虫在蚊子体内增殖和发育,10-14 天后发育成熟,并准备去传播给其它的人。如果蚊子这时咬了一个建康人,疟原虫将进入健康人的机体。使这个健康人变成疟疾病人。

                二、传疟媒介——按蚊

                蚊子有许多种,但只有按蚊可传播疟原虫。我们平时在傍晚能见到的叮人或动物的蚊子是按蚊和库蚊,其区别是:库蚊—停留在物体上时身体与物体平行,翅膀上大多无斑点。按蚊—停留在物体上时身体与物体成角度,所有按蚊的翅膀上都有黑、白色斑点。仅只雌蚊会叮人吸血。雄蚊不会吸血,所以不会传播疟原虫。叮咬过疟疾病人的成蚊体内才会有疟原虫寄生,但只有在叮人时才会传播疟原虫。

                 

                三、疟疾的发作过程

                典型的疟疾发作过程分为发冷期或寒战期,发热期,出汗期和间歇期。发作前几天,每天或隔天可有程度不同的发烧,同时拌有疲劳、头痛、腰背通、肌肉酸痛、厌食、全身或腹部不适、轻度腹泻和怕冷等前驱症状。

                1.发冷期或寒战期:此期长约数分钟至 1-2 小时不等。病人先觉四肢及背部发冷,逐渐漫及全省,同时肌肉及关节酸痛,颜面苍白,口唇及指甲发绀,皮肤起鸡皮疙瘩。随着冷感的进展,四肢甚至全身发抖,牙齿格格打颤,虽是三伏盛夏,盖上二三床棉被仍感寒冷难受。此时脉搏细速有力,小便多而清。常见有头痛、恶心和呕吐,体温迅速上升,多已超过 38º。镜检疟原虫时,大部分为裂殖体和环状体。

                2.发热期:在发冷的感觉消失以后,口唇指甲紫绀消失,面色由白转红,全身皮肤灼热、干燥、结膜充血,口渴思饮。脉搏宏大快速,呼吸急促,头昏,头痛剧烈,常出现呕吐。可见口唇疱疹或寻麻疹。此时体温高达40º以上,病人烦躁不安,甚至处现谵妄。小便短赤,有时亦见轻度咳嗽。虽欣开棉被,袒胸露背,仍感高热难受。此期持续 1-8 小时,一般为 3-4 小时。

                3.出汗期:高热期以后,先是颜面和双手出现微汗,渐至大汗淋漓,衣被尽湿。此时体温迅速下降,降至 35.5ºC 或 35ºC 者也屡见不鲜。发热期的各种症状随之消退,病人顿感轻快,仅感疲劳及头晕等症状,往往就此入睡。此期长约 1-5 小时。发热低者出汗也少,在天气较冷时,或发热期受大风吹拂时,在体温已在迅速下降的情况下,出汗期可以不明显,数小时后病人即可恢复正常生活。发热期所见的原虫以小滋养体为主。

                4.间歇期:系指前后两次发作的间隔时间。时间长短取决于虫种和免疫力。就典型者的间隙期而言,恶性疟病例很不规则,短仅数小时,长达 24-48 小时,间日疟和蛋形疟约为 48 小时,三日疟为 72 小时。镜检所见疟原虫出恶性疟外,以大滋养体为主。

                四、凶险型疟疾的临床表现

                恶性疟疾病人(其他三种疟疾极少见到凶险型)若因种种原因未能及时诊断,延误了治疗,抵抗力锐减,原虫数剧增,则可出现凶险型症状而危及病人生命。此型疟疾的特点是来势凶猛,病情险恶,病死率高。常见的有如下几型:

                1.脑型:多见于无免疫力而又未及时治疗者。临床上分为嗜睡、昏睡和昏迷三级。昏迷又有深、浅之分。此症变化快,或一开始即进入深度昏迷状态,或始终处于嗜睡状态而无昏迷直至死亡。病情一时缓解后可再度昏迷死去。恢复健康后残留的一些后遗症通常在 4 个月内恢复。脑型疟抢救的成功率与严重程度有关,殊难比较。年龄越小,昏迷程度越深,治疗越迟,并发症也越多,病死率越高。凡合并呼吸衰竭、急性肾功能衰竭和深度黄疸者,预后不良。

                2.超高热型:以起病较急,体温迅速上升至 41ºC 以上并持续不退为特点。病人皮肤绯红、干燥、呼吸迫促,烦躁不安、出现谵妄,并迅速转入深度昏迷。脑型疟亦可在病程中转为超高热型而死亡。

                3.厥冷型:病人软弱无力,皮肤湿冷、苍白或轻度发绀,可有阵发性上腹剧痛,常伴有顽固性呕吐或水样便,很快虚脱直至昏迷,多因循环衰竭而死亡。发病原因与肾上腺机能瘴碍有关。

                4.胃肠型:有明显的腹痛、腹泻和里急后重感。初为水样便,后渐见血液、粘液、上皮细胞和坏死组织。伴弛张型高热,易误诊为急性痢疾、肠胃炎或阑尾炎。症状持续存在,可出现脉搏细速、血压下降,皮肤厥冷有冷汗,很象厥冷型。该型患者往往出现少尿或无尿,终因尿毒症而死亡。本型是重症疟疾中预后较好、病死率较低的一型。

                五、疟疾的诊断

                常见的有临床诊断、血涂片镜检疟原虫和血清免疫学检查等方法。

                1.临床诊断:根据以下几点进行诊断:

                1)曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿,或有输血史。

                2)间歇性定时发作,每天、隔天或隔两天发作一次。(发作时有发冷、发热、出汗等临床症状。发作多次可出现脾肿大和贫血。重症病例出现昏迷等症状)。

                3)用抗疟药作假定性治疗,3 天内症状得到控制者。

                2.血涂片镜检疟原虫:此法是通过涂制厚薄血膜染色镜检疟原虫的的方法确诊疟疾。

                3.血清学实验:有间接荧光抗体实验(IFAT)、间接血凝实验(IHA)、免疫沉淀方法、酶联免疫吸附实验(ELASA)等方法。

                4.DNA 和 RNA 探针:目前还有如澳卡、Optimal 等一些新型的免疫学诊断卡,正在逐步用于现场疟疾诊断。

                六、疟疾的治疗

                请始终按正确治疗的剂量和时间表进行治疗。如果服不足疗程和剂量,病人就不会被治愈。如果给的药量太多也会伤害健康。

                1、间日疟、三日疟和卵形疟治疗氯喹 1.2~1.5g(基质)3 日分服(第 1 日 0.6g,第 2、3 日各 0.3 或 0.45g)加伯氨喹 90~180mg(基质)4~8日分服(每日 22.5mg)。

                2、恶性疟治疗

                2.1 对氯喹未产生或低度抗药性地区恶性疟可选用下列方案之一治疗:①、氯喹 1.2~1.5g(基质)3 日分服(第 1 日 0.6g,第 2、3 日各 0.3 或 0.45g),加伯氨喹 45mg 2 日分服;②、哌喹 1.5g(基质)3 日分服(第 1日 0.3 g×2 次,第 2、3 日各 0.45g),加伯氨喹 45mg 2 日分服。

                2.2 对氯喹产生抗性地区恶性疟治疗任选以下方案之一:①、青蒿唬酯片 600mg 5 日分服(第 1 日 100mg×2 次,第 2~5 日每日各 100mg),加伯氨喹 45mg(基质)2 日分服;②、蒿甲醚片 600mg 5 日分服(第 1 日100mg×2 次,第 2~5 日每日各 100mg),加伯氨喹 45mg(基质)2 日分服;③、双氰青蒿素 480~640mg 5~7 日分服(第 1 日 80mg×2 次,第 2~5 日或 2~7 日每日各 80mg),加伯氨喹 45mg(基质)2 日分服;④、咯萘啶 1.2g(基质)3 日分服 第 1 日 0.3g×2 次,第 2、3 日各 0.3g),加伯氨喹 45mg(基质)2 日分服。

                3、重症疟疾和高危人群的治疗重症疟疾指前边叙述过的有重症疟疾临床表现的病人;

                3.1 ①、青蒿琥酯针剂(60mg/支):首次 120mg,2~5 日各 60mg,用 5%碳酸氢钠 1 毫升溶解,5%葡萄糖液稀释至 5 毫升,静脉缓慢注射,可口服者 3~5 天改为口服,每天口服 50mg;

                ②、蒿甲醚针剂(80mg/支):首次 160mg 肌注,2~5 天各 80mg;

                ③、咯萘啶针剂(80mg/支):首次 160mg 肌注或溶于等渗盐水或 5%葡萄糖 500 毫升内静滴,2~3 天各80mg;

                ④、奎宁(盐酸盐)针剂(250mg/支):首次 500mg 溶于 500 毫升 5%葡萄糖液内静滴,每 12 小时可重复 1 剂,病人可口服后改用青蒿素类药物用至 5 天。

                3.2 输液,补充维生素,并作支持和辅助治疗;

                3.3 对症治疗和并发症处理。

                4、疑似病例假定性治疗

                氯喹 0.6g 顿服,在氯喹抗性地区用哌喹 0.6g 顿服。确诊后按“间日疟、三日疟和卵形疟”或“恶性疟”治疗。

                七、怎样预防疟疾

                预防疟疾感染的最佳方法是采取措施,避免被叮咬。空调的使用已让船上许多传统的预防措施过时。然而,当船距疟疾区域岸边两海里时它仍然是重要的:

                1.黄昏后封闭门窗;

                2.使用杀虫剂喷雾杀死任何进入生活区的蚊子;

                3.早上或黄昏人走在甲板上或上岸后穿长袖的衬衫和长裤,避免暴露胳膊和腿 ;

                4.甲板上或在救生艇上不允许有积水使蚊子可能滋生的地方。

                八.船长应做的事情

                预防并不总是阻止人感染疟疾,但它将减少疾病的机会。当船舶开往有疟疾风险的港口,船长应警告船员有可能受到疟疾感染的风险,应有系统地给船上的船员提供防治疟疾的指导和药品。如果在晚些时候,船员染病,船长应告知其医生他们那么痛苦的发热可能是由于多日前挨了按蚊叮咬的结果。不同类型的疟疾随世界各地区而异,应根据病患者疟疾的原发地的不同,采取最适当的治疗方案治疗。在海上,离开疟疾感染区若干天后如发现船员有感染疟疾的征兆,应立刻联系船东或管理公司,同时告知派出单位,以取得及时的帮助。若停靠在港口内发现了疟疾病人,则应立刻联系当地代理,送患者去医院抢救并要求对所有其他船员抽血化验,在确定没有其他人染病的情况下才可离港开航。通常较发达国家的卫检机构会将疟疾当作隔离检疫的理由,在确定了对当地没有任何风险的情况下才容许船舶进港。船长还应借鉴船上的“Medical Guidance ”中对疟疾防治的指导,在船舶驶往疟疾感染多发地区之前,将必备的预防、治疗药品备妥。